Vem fan ska ta hand om mamma?

Text av Roya Hakimnia | Bang 2/2014 | TEMA AGENDA

Vården privatiseras, hälsoklyftorna ökar och sjukhuschefer skickas på kurser i effektivisering. Läkaren och aktivisten Roya Hakimnia beskriver tänkandet som tagit över vård och omsorg och vad det fått för konsekvenser.

Skärmavbild 2014-09-04 kl. 16.38.37Jag blir kallad till en jobbintervju. Första frågan är: Vilken ledartyp är du? Att vara en bra ledare är ju den viktigaste egenskapen. Jag är läkare, och märker att ord som empati, social kompetens, kunnighet, engagemang börjar försvinna från vården. Vi läkare ska vara chefer och leda företag.

På en rond säger en patient: Låt mig vara kvar längre, jag kan betala. De privata försäkringarna skjuter i höjden, cirka 600 000 människor har nu sådana och de kan användas på fler och fler vårdinrättningar. På samma rond säger en patient: Hur mycket kostar medicinerna, jag har nog inte råd? 35 procent av de som lever på försörjningsstöd har avstått från att ta ut ordinerade läkemedel.

Det sägs att samhället inte har råd med välfärden. Det finns inte pengar till att höja sjuksköterskornas löner eller anställa fler. Samtidigt går 37,5 miljarder svenska skattekronor till de tio största vård- och skolkoncernerna. Riskkapitalägda Attendo har till exempel ensamt gjort 3,5 miljarder kronor i vinst, men betalat noll kronor i skatt.

Den här artikeln skulle egentligen bara handla om privatiseringar inom vården. Men problemet är så mycket djupare att artikeln måste handla om mycket mer. För kapitalistiskt tänkande har helt erövrat vården och omsorgen. Antingen drivs vård och omsorg av privata företag, eller av offentlig sektor som drivs som privata företag. Samtidigt som alltmer vård privatiseras, ökar hälsoklyftorna i samhället. Det är med stor sorg jag skriver detta eftersom den offentliga sektorn var en av feministernas och arbetarklassens viktigaste segrar. Där fick inte kapitalismens logik råda.

Med hjälp av offentlig sektor gjordes obetalt kvinnoarbete till betalt arbete. Nu kidnappas i stället feminismen. Ett gäng kvinnliga företagare kallar sig Välfärdens Grupp 8 och kämpar för privatiseringar med kvinnokampsargument. Men tre fjärdedelar av vårdföretagen ägs av män trots att omkring 80 procent av de anställda är kvinnor. Nedskärningarna och privatiseringarna påverkar genuskontraktet genom att mer resurser går till de rika, det vill säga framför allt till män, som kan köpa allt från vårdcentraler till privata sjukförsäkringar. Kvinnor har börjat inse att vården av anhöriga i framtiden nog återigen kommer att ligga på dem själva. Så stärker privatiseringarna av välfärden en genusordning där mäns makt, resurser och fritid ökas på bekostnad av kvinnors.

VEMS IDEOLOGI?
Det brukar sägas att utvecklingen är ideologisk. Men var kommer ideologin ifrån? 62 procent av de tillfrågade i en undersökning från Som-institutet i Göteborg 2012 anser att det är ett mycket bra eller ganska bra förslag att inte tillåta vinstutdelning inom välfärden, och 40 procent eller mer tycker att det är ett mycket bra förslag att förbjuda vinstuttag inom välfärden. Till och med en majoritet av Moderaternas sympatisörer vill begränsa vinsterna på något sätt. Det har aldrig synts till några folkrörelser på gatorna som skrikit efter mer privatiseringar eller ens ökad valfrihet. Utvecklingen kan därför inte bara förstås i ideologiska termer.

Det är dags att slipa våra materialistiska hjärnor, det vill säga socialistiskt-materialistiska, för att se pengarna och kapitalisternas väg i det här. Marxisten Ursula Huws påminner i en artikel från 2011 i Socialist Register om att kapitalismen ständigt söker efter nya områden för exploatering. Särskilt i samband med finanskrisen 2008 sökte kapitalisterna desperat efter nya områden för att få upp vinsterna igen. Det som var helt orört, särskilt i ett land som Sverige, var välfärden. Kapitalismen krävde nya vinster, Svenskt Näringsliv krävde privatiseringar. Men då måste vården göras till en vara, alltså kommodifieras.

Genom mätningar, kostnadskalkyler, diagram görs vården till en bytesvara. Enligt Marx har en vara på en kapitalistisk marknad både bytesvärde och bruksvärde. Länge hade vården bara ett bruksvärde, och det var att den ger behandling till de sjuka och gör människor friskare. Välfärden var ingen vara och här diskuterades inte kunder och vinster. Bytesvärdet var ointressant då vården var gemensamt ägd. Nu har bytesvärdet gjort intåg. Vården säljs som vilken vara som helst. Patienter kallas kunder. Vården behandlas som om den vore en bil. För att se vården som vilken vara som helst, och för att underlätta utförsäljningar framöver, måste även offentlig vård kommodifieras.

OLD PUBLIC MANAGEMENT. THE NEW SHIT
Idéerna om styrningssätt för den offentliga sektorn kommer från näringslivet och kallas för new public management (NPM). Men det som framställs som nya idéer är i själva verket gammalt, det är egentligen old public management. Som taylorismen, en organisationsteori i enlighet med NPM. Den före detta fabriksarbetaren Frederick Winslow Taylor utvecklade arbetsorganisationsmodellen scientific management i slutet av 1800-talet. Metoden gick ut på att dela upp arbetet i små enheter och föra över kunskap från arbetarna till tjänstemännen på företagen så att dessa i detalj skulle kunna styra arbetet och den tidsåtgång som det krävde. Ungefär samtidigt som Taylor höll på med olika rationaliseringsexperiment i Philadelphia pågick en liknande process i Detroit på Fords bilfabriker. År 1913 införde Henry Ford löpandebandet. Personalomsättningen blev hög till följd av detta. Ingen trivdes vid löpande bandet. Det är sedan länge känt att kroppar och själar slits ut av alltför monotont arbete i hög takt. Men Fords och Taylors modeller satte ändå standarden då produktiviteten ökade rejält, vilket enligt kapitalismens logik tvingar andra kapitalister att gå samma utveckling till mötes. Scientific management kom också till Sverige.

Enligt Kristina Mattsson i boken Välfärdsfabriken passade scientific management perfekt i folkhemsbygget, som vilade på tankar om rationalitet, förhandlingar och sunt förnuft. Särskilt drabbades kvinnlig arbetskraft därför att man ansåg att kvinnor inte har så stort behov av omväxling och stimulans och därför passar bättre för rutinarbete. Metod-tid-mätning, var en managmentmetod som utvecklades av Taylors lärjunge Frank B Gilbreth, som blev särskilt engagerad i hur en murare kan jobba snabbare. Till fabrikerna kom särskilda tidsstudiemän i vita rockar med tidtagarur i handen och flåsade arbetarna i nacken, på jakt efter onödigt tidsfördriv.

Användning av tidsstudier klingade av på 1970-talet. Den låga arbetslösheten gjorde att arbetarna kunde säga nej till skitjobben i större utsträckning. Ingen var beredd att effektivisera sönder sin kropp. Men kapitalismen gick in i en kris på 1970- talet. Svaret från kapitalet var en iskall nyliberalism, och under tidigt 1990-tal blev Sverige kastat ut i en kris. Arbetslösheten steg i höjden och arbetarna blev återigen tvungna att konkurrera om jobben. Särskilt offentlig sektor ansågs som tärande. Taylorismen kom tillbaka och så småningom blev den digitaliserad. Tidsstudiemännen ersattes med datorer. Leanbegreppet började dyka upp överallt. Inte heller detta var ett nytt begrepp. Lean kommer från en annan bilfabrik, nämligen Toyotas. Japan effektiviserade sina bilfabriker efter andra världskriget genom nya organisatoriska metoder för att reducera slöseri, och imponerade på världen genom att kunna bygga bilar långt mycket snabbare än Ford och med mycket mindre resurser. En grundprincip är ”just-in-time”, som innebär att det inte ska finnas några buffertar, allt ska produceras just då där det behövs. Centralt är flöden och processer. Arbetet ska vara vältajmat i ett ständigt flöde. I mätningar tittas efter avdelningar där flödet stannar upp, men också avdelningar med ett alltför jämnt flöde, för kanske finns där för mycket resurser?

Idag har leantänkandet tagit över sjukvården som en tsunami. Chefer och ledare skickas på leankurser. Googla på det så får du se vuxna män bygga Lego. För två dagar leker chefer att de jobbar vid ett löpande band genom att lägga Legobitar i olika färger enligt ett visst schema samtidigt som någon klockar. Eftersom lean också är en ”filosofi” har sjukhusen även formulerat egna principer. Ett sjukhus har valt: ”Länka”, ”Visualisera”, ”Rätt från början”, ”Standardisera”, ”Takta” och ”Pröva”.

Men vi bygger inte bilar inom vården. Vi försöker trösta, lindra, bota medmänniskor. Stora delarav sjukvården är omöjliga att leana, eller ska vi dela upp tröstandet så att en person lägger hand på axeln, nästa person ger näsduk och den tredje går och hämtar vatten? Överläkaren Eric Bertholds skriver i Läkartidningen: ”Vi tvingas genomlida infantila leanspel … Läkekonsten offras. Våra beslutsfattare har okritiskt köpt kostsamma leanaktiviteter som är ovaliderade inom sjukvården men lukrativa för snabbfotade konsultföretag.”

Som statsvetaren Shirin Ahlbäck Öberg säger: Hela new public management är ett inbyggt misstroende mot dem som arbetar i olika verksamheter. Till exempel får kollegor som jobbar på vårdcentraler pengar för att diskutera rökavvänjning med patienterna. Som om de inte gjorde det innan. I juni förra året skrev företrädare för fackförbunden Lärarnas Riksförbund, Polisförbundet samt Läkarförbundet i en gemensam artikel: Våra yrken har kidnappats av ekonomer. Efter 20 år av NPM börjar folk få nog. Läkarupproret mot NPM, som initierades av två läkare, har samlat över 9 000 underskrifter.

LÅT DEN FRISKASTE PATIENTEN KOMMA IN
De senaste årens stora vårdreformer har alla varit i linje med NPM:s idéer. Myndigheten för vårdanalys har analyserat fyra NPM-reformer: apoteksomregleringen, vårdvalet, vårdgarantin och kömiljarden, i rapporten ”Låt den rätte komma in”. Den visar att 40 procent fler apotek har öppnat efter avregleringen, men att varannan person inte har fått ut sina mediciner vid första tillfället. De nya apoteken sparar pengar genom att hålla små lager. Just-in-time, på leanspråket, innebär att det är först när en patient vill ha medicinen som den beställs. Särskilt de med ovanliga sjukdomar drabbas, om de nu inte orkar åka runt halva stan, vilket sjuka knappast gör. För den patient som bor i en stad som har apoteket kvar, det vill säga. Vårdvalet, som förutom valfrihet innebär att privata företag har fri etableringsrätt inom primärvården, är obligatoriskt i alla landsting sedan 2008.

Vårdanalys slår fast i en annan rapport att det är oklart vad vårdvalet har för effekt på effektiviteten. Det finns heller inget underlag om huruvida den medicinska kvaliteten har förbättrats eller försämrats. Effekterna på ojämlikhet är också ostuderade.

Däremot har läkarbesöken ökat. Men är det på grund av att de tidigare långa mötena skurits upp i flera kortare läkarbesök för att få mer betalt? Det finns det ingen forskning på, säger Vårdanalys. Men mina kollegor vittnar om att de tvingas boka om telefonsamtal till läkarbesök för att ge vårdcentralen mer pengar. Fast de bara ska meddela att proverna varit bra. Färre besök bokas också till sjuksköterskorna som får se sitt yrke nedgraderas ytterligare.

Lars Carlsson, chefsekonom på Stockholms läns sjukvårdsområde, berättar i boken Den storaomvandlingen att vårdcentraler i fattiga områden över en natt förlorade ungefär en tredjedel av sina intäkter i samband med att Vårdval Stockholm infördes. Samma år, 2008, ökade besöken till akutsjukhusen med sex procent. En internrapport visar att patienterna framför allt kommer från fattiga förorter. Just de förorter som fått minskade resurser till primärvården.

Från den 1 januari 2009 omfattar vårdvalet i Stockholm och flera andra landsting även specialistvård såsom barnavårdscentral, förlossning, gynekologi och höft- och knäledsoperationer. Än så länge är det valfritt för landstingen. Syftet är förstås att få in privata aktörer även där. På så sätt kan till exempel vårdföretaget Capio skapa en vårdkedja där du remitteras från en Capiovårdcentral till S:t Görans Sjukhus som Capio också äger, som i sin tur remitterar dig till en tredje mottagning som de äger.

Dessutom vet folkhälsovetare sedan länge att hälsokunnigheten, eller ”health literacy”, varierar med socioekonomi. Valfrihet inom vården kan alltså betyda att de med mest hälsokunskaper, vilket är en tydlig klassmarkör, får bättre vård på bekostnad av de som inte har lika möjligheter att välja.

Den så kallade valfrihet som finns idag är till för företagen som kan välja och vräka bland de mest lönsamma patienterna.

En central tanke i vårdvalet är att det ska bli lättare för patienter att välja bort dåliga vårdgivare samt välja vårdgivare med kortare vårdtider. Med andra ord: Reformerna går primärt inte ut på att avskaffa dåliga vårdgivare (till exempel med ökade resurser) eller att avskaffa långa vårdtider. Patienter ska i stället kunna välja bort dem.

Är det här verkligen tillfredsställande mål för ett av världens rikaste länder?

Regeringen skryter också om kortare köer. Det har de satsat på genom vårdgarantin och kömiljarden. Landstingen som håller korta köer får mer ersättning. Det låter ju bra. Den som väntat längst ska in först, annars blir det vip-kö och det är inte rättvist. Men en kö inom vården är inte en kö till krogen. Incitamenten att minska köerna skapar nämligen undanträningsmekanismer. Lättare patienter prioriteras på bekostnad av svårare sjuka för att få snyggare siffror och ersättning. Så de som väntat längst går före de med störst behov. Detta går emot all medicinsk logik.

Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, SNS, har också analyserat senare års utveckling. De skrev i rapporten ”Konkurrensens konsekvenser” 2011: ”Den viktigaste slutsatsen av studien är att det råder en anmärkningsvärd brist på kunskap om effekterna av konkurrens i den svenska välfärdssektorn.” Rapporten blev en bomb. Chefsutredaren Laura Hartman fick inte gå ut och prata offentligt om den. Att begränsa vinsterna i välfärden skulle betyda ett sådant nederlag för kapitalisterna att det inte ens gick att säga något så försiktigt som att det än så länge är oklart vad konkurrensutsättningen har för effekter på kvalitet och effektivitet.

SNS-rapporten finansierades både av Sveriges Kommuner och Landsting och av näringslivet. Investmentbolaget Investor AB, som bland annat äger aktier i Aleris och har köpt upp 24 statliga apotek, finansierade rapporten. Investor AB är i sin tur ägd av Wallenbergkoncernen och nolltaxerade 2013. Rapportens slutsatser gick minst sagt emot flera av finansiärernas intressen. Hartman lämnade till slut SNS för akademin för att kunna bedriva oberoende forskning. Svenskt Näringslivs vd Urban Bäckström har beskrivit kritiken av vinstintresse inom vården som de värsta inskränkningar av fri företagsamhet sedan löntagarfonderna.

En av de bästa ironierna med NPM är alltså att den själv inte klarar sig i mätningarna. NPM påtvingar inte heller samma kontroll på kapitalisterna som de utövar på vårdarbetare och mellanchefer. År 2010 fick bara fyra procent av äldreboendena oanmält besök av inspektion. Nio av tio fick ingen inspektion alls. I stället skickas nöjdhetsenkäter ut. Men hur pass väl kan en dement person svara på en sådan enkät?

Meddelarfriheten inom privat verksamhet är också inskränkt och personal har inte rätt att berätta om vad som händer, varför vi inte heller kan vara säkra på att få höra talas om felbedömningar och vanskötsel. Privata företags meddelarfrihet innehåller sanningskrav. Det vill säga att om en personal anmäler men inspektionen inte ger stöd för de anställdas kritik, kan företaget mena att larmet varit onödigt och att det har avslöjat interna affärshemligheter. Det kan räcka som avsked. Detta händer hela tiden. Boken Caremaskandalen av Erik Palm berättar om flera personer som drabbats. En är Titti Bruun som larmade kommunen i Lerum att personalbristen ledde till att en äldre kvinna ramlat och ingen kunde hjälpa henne. Attendo fick kännedom om mejlen och sa upp den ensamstående trebarnsmamman. På Lidingö Sjukhem mörkade cheferna att de anställda hade meddelarfrihet, i stället hade de diskret fått personalen att förstå att de inte skulle prata med media om det som händer inom företaget och att Attendo har väldigt duktiga jurister knutna till sig. Samma sak har kollegor till mig som arbetat på Capio S:t Göran fått höra. Det är egentligen inget konstigt. De här är ju företag.

VAD EN RIKTIG PATIENT VILL HA ALLTSÅ INTE BLI EN KUND
Om reformerna verkligen hade handlat om vad patienterna vill ha skulle fokus ligga på geografisk närhet till vårdcentral, samma läkare hela tiden, gott bemötande och patientens inflytande över sin hälsa. Vad privat vård ger är låg personaltäthet, försämrad kontinuitet, läkare som behandlar patienten som en kund och beslutsfattande som flyttar till skatteparadis. På många sätt går alltså reformerna på tvärs mot vad patienterna vill ha.

NPM-reformerna innehåller en inbyggd konflikt: de ska både ha ett patientperspektiv och ett företagsperspektiv. Patienter ska få mer inflytande samtidigt som beslutsfattandet flyttar till skatteparadis. Patienterna ska få bättre vård samtidigt som resurserna ska minskas. Det går inte ihop.

Åter till bruksvärde och bytesvärde. För patienten är det bara av intresse att bli frisk, alltså bruksvärdet. För kapitalet är intresset bytesvärdet, det som kan göras om till profit. Det går inte att förena både patienternas och företagens intressen, värdena är motstridiga. Därför har reformerna allvarliga brister.

Lagen prioriterar också bruksvärdet framför bytesvärdet. Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf slår nämligen fast att vården ska baseras på jämlikhet och god vård ska ges till alla efter behov. Det står alltså ingenting om att den som väntat längst ska gå före. Eller att den som väljer bäst ska få bäst vård. Ekonomin är den sista prioriteringsgrunden. Det vill säga bara i sista instans, och när det kommer till att välja mellantvå likvärdiga behandlingar, får ekonomi spela någon roll. Hur detta går ihop med privata sjukförsäkringar, eller ett allt mer anpassat ekonomiskt beteende inom vården är en obesvarad fråga. Men reformer såsom kömiljarden, vårdval och apoteksavregleringen har inte stämts av med hälso- och sjukvårdslagen, utan med näringslivet.

Denna utveckling där all fokus ligger på effektivitet sker i en tid när hälsoklyftorna drar isärsamhället. Till stor del beror de på att klassklyftorna ökar. I Socialstyrelsens folkhälsorapport 2009, och det har inte blivit bättre, slås det fast att de ökade sociala hälsoklyftorna i samhället är vårdens största utmaning. Men i stället talar vi om NPM, lean, effektivitet. Inga reformer har jämlikhet som något slags kvalitetsmått.

Medan riskkapitalbolagen festar upp sina vinster och räntesnurror, sackar kvinnor med enbart förgymnasial utbildning efter. De lever kortast. De har sämst upplevd hälsa. Utrikesfödda avstår i dubbel så stor utsträckning från att söka vård trots större behov jämfört med inrikesfödda.

27 procent av transpersoner i ung ålder har någon gång försökt att ta sitt liv, jämfört med 4 procent av den övriga befolkningen. Vad säger Taylor, Ford, Toyota om det här? Ingenting förstås, eftersom de aldrig brytt sig om hälsa.

MOTSTÅNDET ÄR HÄR
Någonting håller på att hända. Även våra svenska välfärdskroppar har fått smaka på kapitalismen. Kanske hade många av oss glömt sambanden. Men nu märks effekterna: utbrända vänner som inte orkar mer på grund av prekära arbetssituationer. Vårdcentraler som läggs ned. Mormor som hittas i sin egen avföring. Och vem fan ska ta hand om mamma om denna utveckling fortsätter? Har grannen några anhöriga?

Allt fler rörelser sätter sig i rörelse: hemtjänstupproret, barnmorskeupproret, Doroteaupproret, 25 000 kronors-upproret, läkarupproret, KAOSA (Kritiska Organiserade Socialarbetare). Street-medic-grupper av frivillig vårdpersonal gör sig redo att plåstra om skadade antifascister efter den fascistiska attacken i Malmö 8 mars. Vårdarbetare som vägrar släppa in Sverigedemokrater på avdelningar. Det var länge sedan vården och omsorgen var så politiserad och redo för att kämpa.

Och det är mycket att kämpa för. Det går inte att nöja sig med att stoppa utvecklingen. Det som redan är privatiserat måste tas tillbaka. Och det går. Skottland avvecklade beställar-utförarmodellen och hela företagsmodellen. Sjukhusen togs tillbaka i offentlig regi. Befolkningen och vårdarbetarna engagerades. Dödligheten gick ned med 12,5 procent. I Finland har 20 procent av offentliga institutioner återtagit privatiserade verksamheter såsom renhållning, sociala tjänster, revision och ambulanstjänster. Förstatligande sker även i Storbritannien på olika områden. I Tyskland har 44 nya offentliga energibolag skapats 2007–2011. I Frankrike förstatligades vattenförsörjningen, vilket fick till följd att Paris sparade 35 miljoner euro första året.

Det är inte svårare, och heller inte ”mer radikalt”, att förstatliga redan privatiserade bolag än att sälja ut dem. Och det är klart samhället har råd. 104 miljarder skattepengar försvann 2012 till privata utförare inom vård och omsorg.

I vården kan vi radikala vårdarbetare medvetandegöra oss om vilka värden vi arbetar efter och vilken ideologi vi förmedlar till patienterna. Medicin förmedlar ideologiska budskap om allt ifrån ekonomin till familjen på samma sätt som andra stora, tunga institutioner i samhället gör. Läkaren och sociologen Howard Waitzkin visar till exempel att vår definition av hälsa är sprungen ur vårt ekonomiska produktionssätt, vilket definierar hälsa som förmågan att lönearbeta.

Eftersom vi också lever i ett patriarkat är friskhet för kvinnor även förmågan att utföra reproduktivt arbete. Vi måste omdefiniera synen på hälsa och inte överföra kapitalismens syn till patienterna. Alla dessa standardiserade manualer, vårdprogram och processer som används i effektivitetens, NPM:s och leans namn riskerar också att ersätta patientens upplevelse av sin livsvärld. Det vill säga: de omvandlar sociala relationer till något tingliknande. En jämlik och radikal vård måste därför låta patienters definition av hälsa få större utrymme.

Vårdetik, Sveriges hälso- och sjukvårdslagstiftning, samarbete, medmänsklighet, anhöriga, tröstande händer, en plats där alla klasser möts. Sjukvården har en enorm potential för att skapa andra värden. För att hålla ihop oss som människor. Vi får inte ge upp denna kamp.

Publicerat 2014-09-04

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*

Välj bilden som föreställer en mössa

Hej Bangläsare! Alla kommentarer granskas innan publicering, därför kan det dröja något innan din kommentar kommer upp. Tack för ditt tålamod. Vi vill ha en god samtalston i kommentarerna och att ni använder ert namn. Vi förbehåller oss rätten att inte publicera kommentarer som strider mot Bangs värdegrund.
/Redaktionen